Una PrEP més accessible per afavorir la prevenció del VIH a Espanya

GeSIDA, Grup d'Estudi de la sida de la Societat Espanyola de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica (SEIMC), ha presentat l'actualització del document de recomanacions sobre la profilaxi preexposició (PrEP) com a eina de prevenció del VIH. La guia va veure la llum fa set anys i en aquesta nova edició l'equip proposa, entre els aspectes més rellevants, facilitar l'accés a la PrEP a totes aquelles persones que es puguin beneficiar d'aquesta mesura preventiva. També aposta per flexibilitzar i adaptar a les característiques de cada usuari el seguiment terapèutic, en què també podrien participar el personal d'Atenció Primària o Infermeria, entre d'altres. Els doctors Pep Coll, de l'Institut de Recerca de la Sida IrsiCaixa, l'Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona i BCN Checkpoint (Barcelona), i Oskar Ayerdi, del Centre Mèdic Sandoval i Hospital San Carlos (Madrid), han estat els coordinadors de aquesta actualització de la guia.

La primera edició d'aquest document –en què s'indicava la factibilitat d'implantar la PrEP a Espanya– es va publicar el 2016, encara que no va ser fins al 2019 quan aquesta estratègia de prevenció va quedar inclosa a la cartera de serveis del Sistema Nacional de Salut. La indicació inicial es dirigia a homes que tenien sexe amb altres homes (HSH), dones transgènere i treballadores del sexe, mentre que el 2021 es va ampliar a adolescents des dels 16 anys, persones que s'injectessin drogues i homes i dones cisgènere amb risc de adquisició del VIH.

Més persones beneficiàries

Tot i que els darrers anys s'ha observat una reducció del nombre de noves infeccions pel VIH, especialment entre HSH –afavorida per la implementació de la PrEP–, encara es produeix un significatiu nombre d'infeccions que es podrien evitar amb una òptima implementació d'aquesta estratègia de prevenció, que ja ha mostrat una gran eficàcia preventiva, seguretat i cost-efectivitat en diferents grups de població, sempre i quan hi hagués una adherència correcta. A mitjans del 2022 hi havia 13.652 persones que rebien PrEP a Espanya, la pràctica totalitat eren HSH, cosa que va constituir una xifra menor a l'estimació de candidats que podien accedir a aquesta mesura de prevenció. Per tant, el principal repte actual és eliminar les barreres d'accés als programes PrEP i ampliar-ne la implementació a tot el territori.

Per això, des d'aquest Grup d'Estudi de la sida es planteja ara que es contempli també proporcionar aquest tractament preventiu a persones que hagin estat diagnosticades d'hepatitis C, a les parelles de persones amb VIH que no estan indetectables (per no estar en tractament antiretroviral o haver-lo iniciat recentment) i en persones que en el moment de l'avaluació del risc no presenten cap d'aquests criteris, però que manifesten un canvi de situació en un futur immediat, com ara deixar d'utilitzar el preservatiu.

Promoure un accés i seguiment proper

Per tal de facilitar l'accés a la PrEP, basada en medicaments de dispensació hospitalària, des de GeSIDA també es planteja apropar aquest tractament des de les farmàcies hospitalàries als dispositius assistencials que atenen aquests usuaris: les clíniques d'ITS (Infeccions de Transmissió Sexual) o altres centres extrahospitalaris, com ara els centres d'atenció primària o els centres comunitaris. La PrEP ha de ser prescrita i supervisada per un facultatiu/va amb experiència en el maneig de la infecció pel VIH i les ITS, i estar format també en competències culturals per a l'atenció de minories sexuals.

Els dipòsits de farmàcia, dependents dels serveis de Farmàcia Hospitalària, poden constituir una fórmula adequada per facilitar l'accés al tractament, i contemplar també el seguiment telemàtic dut a terme a través de programes de telefarmàcia. El paper de la Infermeria especialitzada és fonamental i es podria encarregar de fer el seguiment d'usuaris no complexos. Perquè aquesta proposta sigui possible, cal dotar les unitats hospitalàries i extrahospitalàries de personal i recursos suficients perquè puguin atendre de manera adequada la demanda i l'assistència als usuaris de PrEP.

PrEP i altres ITS, més enllà del VIH

Els resultats dels estudis científics presenten certa discordança respecte del possible augment d'incidència de les ITS en usuaris de la PrEP. De tota manera, la PrEP forma part d'un programa que inclou, a més, una combinació de mesures com la promoció de l'ús del preservatiu, l'educació sexual i el consell assistit, l'avaluació del consum de substàncies, la detecció i el tractament precoços de les ITS i actualització de l'estat vacunal.

El cribratge d'ITS sistemàtic permet detectar i tractar de manera precoç altres ITS, podent reduir-ne la transmissió. Per tant, el document de GeSIDA recomana cribratge per a sífilis, clamidiasi i gonocòccia cada tres o sis mesos, en funció del risc de cada persona, així com realitzar serologia de VHC o PCR (en cas de serologia prèvia positiva) cada 6-12 mesos , en funció del risc de cada persona.

La situació del VIH a Espanya actualment

Més de 40 anys després de la seva irrupció, i malgrat els significatius avenços en el diagnòstic i, sobretot, en el tractament, el VIH continua sent avui dia una qüestió de salut pública de primera magnitud. El 2020 es van notificar a Espanya 1.925 nous diagnòstics de VIH, fet que suposa una taxa de 4,07 per 100.000 habitants, molt similar a la mitjana europea que és de 5,4 per 100.000 habitants.

Tot i els avenços realitzats en els darrers anys en el camp de la infecció pel VIH i, consegüentment, de la reducció en les taxes de nous diagnòstics, la seva eliminació continua sense ser efectiva. La promoció de l'ús del preservatiu, el consell assistit, el diagnòstic i els tractaments precoços o la profilaxi postexposició (PPE) resulten insuficients per aconseguir el control real de l'epidèmia. En aquest context, la PrEP ha emergit com a eina addicional a les mesures en ús. Es tracta d'una estratègia que forma part de la prevenció combinada de la infecció pel VIH, recomanada per ONUSIDA per assolir els objectius 95-95-95 proposats i assolir les metes de l'objectiu 3 dels Objectius de Desenvolupament Sostenible el 2030.

En altres països com per exemple al Regne Unit, la seva implementació ha redundat en una notable disminució de la incidència del VIH a HSH. A més, s'ha posat de manifest que el conjunt d'intervencions té un efecte sinèrgic, de manera que interactuen per produir un impacte combinat més gran que la suma dels efectes per separat. En aquest context s'ha modelitzat que seria possible assolir l'eliminació virtual de la transmissió del VIH en HSH en les properes dues dècades, de persistir les mesures actuals.

La PrEP no consisteix únicament en l'administració del fàrmac, sinó que ha de formar part d'un programa que inclou el consell preventiu individualitzat, l'avaluació de possibles efectes adversos, el cribratge d'infeccions de transmissió sexual (ITS), la detecció de consum de substàncies i l'actualització de la vacunació. Els estudis de cohorts i la pràctica clínica reforcen les dades de seguretat d'aquesta mesura preventiva, ja observades als assaigs clínics.