Una PrEP más accesible para favorecer la prevención del VIH en España

GeSIDA, Grupo de Estudio del SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), ha presentado la actualización de su documento de recomendaciones sobre la profilaxis pre-exposición (PrEP) como herramienta de prevención del VIH, una guía que vio la luz hace siete años y que en esta nueva edición propone, entre los aspectos más relevantes, facilitar el acceso a la PrEP a todas aquellas personas que puedan beneficiarse de esta medida preventiva. También apuesta por flexibilizar y adaptar a las características de cada usuario el seguimiento terapéutico, en el que también podrían participar el personal de Atención Primaria o Enfermería, entre otros. Los doctores Pep Coll, del Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa, el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona y BCN Checkpoint (Barcelona), y Oskar Ayerdi, del Centro Médico Sandoval y Hospital San Carlos (Madrid), han sido los coordinadores de esta actualización de la guía.

La primera edición de este documento –en la que se indicaba la factibilidad de implantar la PrEP en España– se publicó en 2016, aunque no fue hasta 2019 cuando esta estrategia de prevención quedó incluida en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. La indicación inicial se dirigía a hombres que tenían sexo con otros hombres (HSH), mujeres transgénero y trabajadoras del sexo, mientras que en 2021 se amplió a adolescentes desde los 16 años, personas que se inyectaran drogas y a hombres y mujeres cisgénero con riesgo de adquisición del VIH.

Más personas beneficiarias

Pese a que en los últimos años se ha observado una reducción del número de nuevas infecciones por el VIH, especialmente entre HSH –favorecida por la implementación de la PrEP–, todavía se produce un significativo número de infecciones que se podrían evitar con una óptima implementación de esta estrategia de prevención, que ya ha mostrado una gran eficacia preventiva, seguridad y coste-efectividad en distintos grupos de población, siempre en virtud de una correcta adherencia. A mediados de 2022 había 13.652 personas que recibían PrEP en España, la práctica totalidad eran HSH, lo que constituyó una cifra menor a la estimación de candidatos que podían acceder a esta medida de prevención. Por lo tanto, el principal reto actual es eliminar las barreras de acceso a los programas PrEP y ampliar su implementación en todo el territorio.

Por ello, desde este Grupo de Estudio del SIDA se plantea ahora que se contemple también proporcionar este tratamiento preventivo a personas que hayan sido diagnosticadas de hepatitis C, en las parejas de personas con VIH que no están indetectables (por no estar en tratamiento antirretroviral o haberlo iniciado recientemente) y en personas que en el momento de la evaluación del riesgo no presentan ninguno de estos criterios, pero que manifiestan un cambio de situación en un futuro inmediato, como por ejemplo dejar de utilizar el preservativo.

Promover un acceso y seguimiento cercano

A fin de facilitar el acceso a la PrEP, cuya pauta se basa en medicamentos de dispensación hospitalaria, desde GeSIDA también se plantea acercar dicho tratamiento desde las farmacias hospitalarias a los dispositivos asistenciales que atienden a estos usuarios: las clínicas de ITS (Infecciones de Transmisión Sexual) u otros centros extrahospitalarios, como los centros de Atención Primaria o los centros comunitarios. La PrEP debe ser prescrita y supervisada por un facultativo con experiencia en el manejo de la infección por VIH e ITS, y estar formado también en competencias culturales para la atención de minorías sexuales.

Los depósitos de farmacia, dependientes de los servicios de Farmacia Hospitalaria, pueden constituir una fórmula adecuada para facilitar el acceso al tratamiento, contemplando también el seguimiento telemático llevado a cabo a través de programas de telefarmacia. El papel de la Enfermería especializada es fundamental y podría encargarse de realizar el seguimiento de usuarios no complejos. Para que sea posible esta propuesta, debe dotarse a las unidades hospitalarias y extrahospitalarias de personal y recursos suficientes para que puedan atender de modo adecuado la demanda y la asistencia a los usuarios de PrEP.

PrEP y otras ITS más allá del VIH

Los resultados de los estudios científicos presentan cierta discordancia respecto al posible aumento de incidencia de las ITS en usuarios de PrEP. De todas formas, la PrEP forma parte de un programa que incluye, además, una combinación de medidas como la promoción del uso del preservativo, la educación sexual y el consejo asistido, la evaluación del consumo de sustancias, la detección y tratamiento precoces de las ITS y la actualización del estado vacunal.

El cribado de ITS sistemático permite detectar y tratar de manera precoz otras ITS, pudiendo reducir la transmisión de éstas. Por tanto, el documento de GeSIDA recomienda cribado para sífilis, clamidiasis y gonococia cada tres o seis meses, en función del riesgo de cada persona, así como realizar serología de VHC o PCR (en caso de serología previa positiva) cada 6-12 meses, en función del riesgo de cada persona.

La situación del VIH en España en la actualidad

Más de 40 años después de su irrupción, y pese a los significativos avances en diagnóstico y, sobre todo, en tratamiento, el VIH sigue siendo hoy día una cuestión de salud pública de primera magnitud. En 2020 se notificaron en España 1.925 nuevos diagnósticos de VIH, lo que supone una tasa de 4,07 por 100.000 habitantes, muy similar a la media europea que es de 5,4 por 100.000 habitantes.

A pesar de los avances realizados en los últimos años en el campo de la infección por el VIH y, consecuentemente, de la reducción en las tasas de nuevos diagnósticos, su eliminación sigue sin ser efectiva. La promoción del uso del preservativo, el consejo asistido, el diagnóstico y tratamientos precoces o la profilaxis post-exposición (PPE) resultan insuficientes para lograr el control real de la epidemia. En este contexto, la PrEP ha emergido como una herramienta adicional a las medidas en uso. Se trata de una estrategia que forma parte de la prevención combinada de la infección por el VIH, recomendada por ONUSIDA para lograr los objetivos 95-95-95 propuestos y alcanzar las metas del objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible en 2030.

En otros países como por ejemplo en Reino Unido, su implementación ha redundado en una notable disminución de la incidencia del VIH en HSH. Además, se ha puesto de manifiesto que el conjunto de intervenciones tiene un efecto sinérgico, de forma que interactúan para producir un impacto combinado mayor que la suma de sus efectos por separado. En este contexto se ha modelizado que sería posible alcanzar la ‘eliminación virtual’ de la transmisión del VIH en HSH en las próximas dos décadas, de persistir las medidas actuales.

La PrEP no consiste únicamente en la administración del fármaco, sino que debe formar parte de un programa que incluye el consejo preventivo individualizado, la evaluación de posibles efectos adversos, cribado de infecciones de transmisión sexual (ITS), detección de consumo de sustancias y actualización de la vacunación. Los estudios de cohortes y la práctica clínica refuerzan los datos de seguridad de esta medida preventiva, ya observados en los ensayos clínicos.